Возникает вопрос, чему отдать предпочтение: съемному или несъемному протезированию. Казалось бы, ответ лежит на поверхности: «Конечно несъемному!» Но почему именно ему? Обычно пациент отвечает, что это очевидно, ведь так удобнее. Несъемное протезирование дает возможность психологически вернуться в то время, когда еще были зубы, снова почувствовать утраченную уверенность в себе.
Прежде, чем сделать выбор в пользу того или иного способа лечения, необходимо учесть несколько основных факторов:
- Исходные условия
- Конструкция
- Результат (функциональный и эстетический)
- Ремонтопригодность конструкции
- Сроки проведения лечения, сложность
- Цена
Вся путаница и неразбериха в головах пациентов и врачей возникает при смешивании этих факторов. Именно поэтому важно взвешивать их каждый в отдельности.
Исходные условия, или куда устанавливается имплант?
При потере зубов, полной или частичной, происходит ряд изменений как в самом зубочелюстном аппарате, так и локально – в альвиолярной кости и слизистой. При потере зуба (зубов) происходит коллапс кости. То есть ее неравномерное уменьшение. В большей степени страдает вестибулярная часть кости альвеолярного гребня – та, которая обращена к губам и щекам. А если удаление было травматичным или кость «съел» парадонтит, то ее бывает катастрофически мало.
Необходимо понимать, что имплантат устанавливается в условную середину оставшегося альвеолярного гребня при условии, что он будет находится на приблизительно равном расстоянии от края кости. Такое встречаешь не часто. Следовательно, необходимо увеличить объем кости альвеолярного гребня. Для этого есть необходимые аугментивные техники.
Кажется, вот и выход. Но практически невозможно увеличить весь объем утраченной кости, так как добавляется еще одно условие, которое необходимо учесть – состояние слизистой и ее объемы. Можно запланировать любой объем кости, но хватит ли слизистой, чтобы это перекрыть?
Выбираем лучший вариант протезирования
Пациент стремится к максимальному (по его мнению) удобству и выбирает несъемную конструкцию. Объяснение простое – одел и забыл. Но для того, чтобы сделать максимально правильный выбор, необходимо прежде всего знать преимущества и недостатки каждого варианта, а для этого давайте сравним съемные и несъемные конструкции.
Несъемные конструкции
По способу фиксации несъемные конструкции могут быть винтовой фиксации и клеевой (цементной). Что лучше? Необходимо понимать, что идеальных не бывает. В каждой есть свои преимущества и недостатки. Выбор есть искусство компромисса. Неотъемлемое условие эксплуатации любой конструкции – это гигиена.
При винтовой фиксации есть маленький зазор между абатменом и коронкой.
Абатмен – это та часть конструкции искусственного зуба, которая прикручивается к импланту, и на которую одевается коронка.
Если есть зазор, то туда всегда что-то может попасть. Обычно это размягченные остатки пищи и микроорганизмы. Как же их потом извлечь? Самостоятельно – никак. Нужны регулярные визиты к доктору, во время которых откручивается коронка, проводится процедура профессиональной гигиены с последующим возвратом конструкции на место. Помните, при наличии имплантов периодические осмотры являются обязательными, особенно если вы хотите, чтобы искусственные зубы прослужили вам как можно дольше.
Клеевая (цементная) фиксация лишена подобных проблем, но есть другая опасность. Она связана с тем, что иногда происходит ослабление фиксирующей функции цемента и самостоятельное снятие конструкции. А порой, наоборот, возникает необходимость снять конструкцию, но это не получается из-за «крепкого» цемента и при снятии возможно повредить конструкцию или опоры.
При выборе несъемной конструкции учитывают количество имплантов. На сегодняшний момент существует мнение (или тенденция, если угодно), что 6 имплантов вполне достаточно для того, чтобы нести нагрузку отсутствующих 12-14 зубов. Возможно это и так, но как долго они (импланты) смогут нести эту нагрузку?
Съемные конструкции
Съемные конструкции в этом отношении выигрывают. Легко снять для проведения гигиены и одеть заново. Соблюдена и эстетика, и функциональность и, самое главное, очень надежная фиксация.
Можно забыть о возможных конфузах. На сегодняшний день можно добиться неповторимой надежной фиксации и стабилизации данных протезов, поэтому они называются условно-съемные, так как постоянно «живут» во рту и снимать их надо по мере гигиенической надобности. Во всяком случае зеленое яблоко можно откусить и пережевывая, рассказывать о его вкусе.
Главное помнить, что условно-съемная конструкция с фиксацией на балочной системе – это попытка соединить отрицательные свойства несъемных конструкций с положительными свойствами съемных конструкций, что нельзя считать хорошей идеей.
Результат протезирования (функциональный и эстетический)
При убыли вертикальных объемов кости этот недостаток мы можем восполнить длинной коронковой частью искусственного зуба. Если в боковом участке это возможно, то в переднем (фронтальном) это недопустимо из-за эстетики.
Возникшую ситуацию можно решить с помощью так называемой имитационной искусственной десны. Здесь важно найти баланс между эстетикой и функционалом, чтобы искусственная десна не давила на свою, а прикасалась к ней. Горизонтальная убыль кости альвеолярного гребня, особенно во фронтальном участке, порой слишком велика для компенсации несъемной конструкцией.
Пример из практики
Пациент при потере фронтальных 6-ти зубов верхней челюсти травматического характера имел установленные 4 импланта с невозможностью их использовать для протезирования, так как ось поставленных имплантов была смещена в сторону неба от оси предполагаемого положения своих зубов на 14 мм. Задача в итоге была решена, но путем значительных усилий и материальных затрат
Насколько надежны импланты?
Так постепенно мы подошли к следующему фактору – ремонтопригодность конструкции. В идеале починить можно все. Вопрос сроков и масштабов, которые в свою очередь влекут за собой определенные расходы, не только денежные, но и временные.
Несъемные конструкции, как правило, изготавливаются из металлокерамического каркаса полученного путем литья или фрезерования. Возможны также каркасы из оксида циркония, полученного методом фрезерования. При нагрузке (жевании) в каркасе возникают динамические разнонаправленные узлы напряжения, что может приводить к сколу, трещинам керамики. А если принять во внимание, что каркас, полученный методом литья, уже несколько деформирован и его необходимо «посадить» ( это достигается путем его разрезания на части с последующей пайкой), то мы получаем «слабое звено» в самом каркасе.
Несъемная конструкция полностью опирается на импланты, которые нередко стоят под разными углами друг к другу в зависимости от условий кости (см. раздел «Исходные условия»). Следовательно импланты зачастую испытывают вывихивающие нагрузки, а они такого рода усилия переносят плохо. Имплант очень хорошо «держит» вертикальную нагрузку, чего практически невозможно добиться при несъемной конструкции.
В свою очередь условно-съемные конструкции с открытым небом в своей сути жевательную нагрузку передают и распределяют на весь альвеолярный гребень челюсти, импланты же несут по большей части фиксирующую функцию, следовательно, и динамических изменений в каркасе меньше. А искусственные зубы определенных фирм изготовителей могут составить достойную конкуренцию керамики.
Сроки проведения лечения, сложность
Данный фактор напрямую связан с условиями, которые имеются и задачами, которые необходимо решить. Чем меньше кости, тем больше ее необходимо «наращивать» . Иногда это можно сделать в 2 этапа. Как правило между этапами должно пройти несколько месяцев. В противном случае делают выбор в пользу импланта меньшего диаметра и длины, что в свою очередь скажется на длительности периода эксплуатации протеза (несъемная конструкция – тоже протез).
Нередки случаи большой громоздкости хирургического этапа, необходимого для решения задач, поставленных пациентом. В таких случаях решающим фактором является мотивация пациента, его бойцовые качества характера, что есть далеко не у всех людей. Поэтому четких сроков нет, они очень индивидуальны, но можно говорить о 5-8 месяцах реабилитации.
Цена имплантов
Фактор цены напрямую связан со стоимостью хирургического этапа, количеством установленных имплантов, ортопедической конструкцией. Здесь все просто. Чем больше, тем дороже. Несомненно, у каждой клиники своя ценовая политика и здесь невозможно говорить в абсолютных цифрах, но относительные цифры говорят в пользу условно-съемных протезов с коэффициентом начиная от 1,5. Поэтому фактор цены иногда играет для пациентов одну из важнейших ролей.
Выбирая клинику и, в особенности, специалиста, важно быть уверенным в его высокой компетенции и опыте решения разносторонних задач любой степени сложности. В том числе врач должен иметь долгосрочный положительный опыт протезирования разными конструкциями. Только такой врач может в полной мере оценить объем работ и провести правильное лечение.
Тихонов Ю.В. главный врач стоматологической клиники «Арбаль»
